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La rinitis alérgica es una enfermedad crónica frecuente. En Europa, los distintos países utilizan tratamientos diferentes que en parte dependen de los costes y las ventas. El objetivo de este estudio era evaluar las prácticas que se siguen en Europa a fin de aplicar las buenas prácticas de la DG Santé (MASK-air). Un objetivo secundario era comprender las diferencias y proponer estrategias de mejora.

El estudio consistió en analizar una base de datos farmacoepidemiológica y evaluar los tratamientos prescritos para la rinitis alérgica entre los años 2016 y 2018 en los cinco mercados más importantes de la UE (Francia, Alemania, Italia, Polonia y España). Para reunir esta información se utilizaron las plataformas de IQVIA de medicamentos recetados (MIDAS®, Meaningful Integration of Data, Analytics, and Services) y de medicamentos dispensados sin receta médica (OTCims, OTC International Market Tracking).

Los descongestionantes nasales fueron excluidos de los análisis, ya que rara vez se prescriben para la rinitis alérgica. Francia está por delante en términos de costes y unidades estándar (standard units, SU). En el resto de los países, las unidades estándar son similares. Sin embargo, los costes de Polonia son comparativamente más bajos. En cualquier caso, el uso de la medicación es muy diferente: en 2018, los corticoesteroides nasales fueron el primer tratamiento en Polonia (70,0 %), Francia (51,3 %), España (51,1 %) y Alemania (50,3  %),  mientras que en Italia las mayores ventas correspondieron a los antihistamínicos sistémicos (41,4 %) seguidos de los corticosteroides nasales (30,1 %). Los datos de 2016 y 2017 fueron similares.

Este estudio resulta muy interesante para evaluar las diferencias en el tratamiento de la rinitis alérgica en Europa y podría servir como punto de partida para futuros estudios sobre las tendencias de tratamiento.

La rinitis alérgica y la rinosinusitis crónica con pólipos nasales son trastornos inmunitarios de las vías aéreas superiores que presentan mecanismos de acción complejos. Los determinantes de estas patologías son los linfocitos B de la mucosa local de las vías aéreas, que migran hacia la mucosa de las vías aéreas cuando se produce un daño en ellas.

Los linfocitos B son muy importantes para la defensa, vigilancia a nivel tisular y modulación inmunitaria de las vías aéreas superiores. La rinitis alérgica y la rinosinusitis crónica con pólipos nasales son dos patologías de las vías aéreas superiores en las que se puede identificar la expresión de linfocitos B o una alteración de la regulación de su función en una situación de inflamación de la mucosa con elevación de los T2. Los linfocitos B pueden promover estados inflamatorios con actividad T2 mediante la producción de anticuerpos funcionales y también mediante interacciones con microbios comensales y reclutamiento de otras células inflamatorias, como Th2 y eosinófilos, dando lugar a amplificación y desregulación de la respuesta inmunitaria.

El objetivo de esta revisión era exponer los conocimientos actuales sobre el importante papel que desempeñan los linfocitos B en la patología inflamatoria alérgica de las vías aéreas superiores y subrayar la necesidad de realizar nuevos estudios en este campo, específicamente en enfermedades determinadas por los linfocitos B en humanos.

Los autores concluyeron que faltan estudios sobre el papel de la sobreexpresión y disfunción de los linfocitos B, sobre todo en relación con la inflamación de la mucosa y la infección nasal y sinusal. Es importante comprender cómo la inflamación respiratoria, junto al aumento o la alteración de la función de los linfocitos B, aumenta y desregula las vías de señalización inmunitaria en la rinitis alérgica y la rinosinusitis crónica con pólipos nasales, ya que esto permitirá desarrollar nuevas intervenciones terapéuticas específicas de manipulación molecular dirigidas a los linfocitos B.

La rinitis es una inflamación de la mucosa nasal que provoca picor, estornudos, rinorrea y congestión. Se puede clasificar como rinitis alérgica y rinitis no alérgica. Las guías ARIA (Allergic rhinitis and its impact on asthma) categorizan la rinitis alérgica en función de la intermitencia o persistencia de los síntomas y en función de su intensidad (leve, moderada o grave). Esta revisión se realizó con el objetivo de valorar las posibles diferencias entre las evaluaciones de las variables referidas por los pacientes (VRP) y las evaluaciones clínicas fisiológicas y los factores que afectan a la rinitis.

Se realizó una búsqueda sistemática para identificar publicaciones sobre la rinitis alérgica y no alérgica que incluyesen resultados del cuestionario de calidad de vida en rinoconjuntivitis (RQLQ), de la puntuación total de síntomas nasales (TNSS) o de la escala visual analógica (EVA), así como de evaluaciones fisiológicas (flujo inspiratorio nasal máximo y flujo aéreo nasal). Se analizó estadísticamente la relación entre las VRP, las variables fisiológicas y los factores asociados.

La revisión incluyó 171 estudios con un total de 33843 pacientes. Los pacientes con rinitis alérgica tenían síntomas más graves que los pacientes con rinitis no alérgica. No se halló una correlación significativa entre las VRP y los factores demográficos, las comorbilidades ni las evaluaciones fisiológicas. El análisis estadístico mostró una correlación entre peor calidad de vida y menor duración de la enfermedad.

En conclusión, los pacientes con rinitis sufren un mayor impacto en su calidad de vida en presencia de alergia, con un efecto variable en subdominios sintomáticos específicos. Las VRP no mostraron correlación con los factores demográficos, las comorbilidades ni las evaluaciones fisiológicas de flujo aéreo nasal.

La gran cantidad de evidencia y el renovado interés en la participación de las vías respiratorias superiores e inferiores en enfermedades infecciosas e inflamatorias ha llevado a Interasma (Global Asthma Association) a tomar una posición sobre United Airways Diseases (UAD). A partir de una extensa revisión de la literatura, el comité ejecutivo de Interasma discutió y aprobó este Manifiesto desarrollado por los miembros de la red científica Interasma (INES).

El Manifiesto describe la evidencia recopilada hasta la fecha y define, afirma, defiende y propone cuestiones sobre las UAD (rinitis, rinosinusitis y poliposis nasal) y los trastornos concomitantes / comórbidos de las vías respiratorias inferiores (asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bronquiectasias, fibrosis quística, apnea obstructiva del sueño) con el objetivo de cuestionar suposiciones, fomentar el compromiso y generar cambios. La UAD se refiere a cuadros clínicos caracterizados por la coexistencia de afectación de las vías respiratorias superiores e inferiores, impulsados por un mecanismo fisiopatológico común, lo que genera una mayor carga sobre el estado de salud del paciente y requiere un plan diagnóstico y terapéutico integrado. Debe tenerse en cuenta la alta prevalencia de UAD. Las enfermedades de las vías respiratorias superiores e inferiores influyen en el control de la enfermedad y en la calidad de vida del paciente.

El Manifiesto concluye que los pacientes con UAD necesitan tener un diagnóstico, un tratamiento oportuno y adecuado y, cuando se recomiende, una derivación para su manejo en un centro especializado. Las pruebas de diagnóstico que incluyen punción cutánea o IgE sérica específica, función pulmonar, óxido nítrico exhalado fraccionado (FeNO), polisomnografía, inmunoterapias específicas para alérgenos, terapias biológicas y presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) en el hogar siempre que se recomiende, deben ser parte de la plan de manejo de las UAD. Es necesaria la formación de estudiantes de medicina, médicos, profesionales de la salud, pacientes y cuidadores en las UAD.

El tratamiento de la urticaria ha evolucionado mucho durante la última década. Las guías actuales para el tratamiento de la urticaria crónica espontánea recomiendan utilizar omalizumab, un fármaco biológico dirigido a la IgE. La IgE tiene una alta afinidad por el receptor FcεRI y su unión degranula los mastocitos de la piel, que son responsables del desarrollo de los signos y síntomas de urticaria, habones pruriginosos y angioedema. El objetivo de este estudio es revisar la información disponible sobre la patogenia de la urticaria crónica y sus endotipos autoinmunitarios.

Omalizumab es el único fármaco biológico autorizado para la urticaria crónica a partir de los 12 años de edad. Se recomienda como tercer paso de la terapia en pacientes que han fracasado con la terapia estándar o los antihistamínicos de segunda generación a dosis altas, y por lo general es bien tolerado. Omalizumab podría tener varios mecanismos de acción en la urticaria crónica, con efectos sobre los mastocitos y los basófilos, reducción de la liberación de mediadores y disminución de la expresión de FcεRI. Está autorizado para la urticaria crónica a dosis de 150 o 300 mg cada 4 semanas. Los pacientes con escasa respuesta podrían beneficiarse de una reducción del intervalo entre dosis (cada 2 o 3 semanas) o de la administración de una terapia adyuvante con ciclosporina 3 mg/kg/día durante 4 meses.

Otros fármacos biológicos que se utilizan en la urticaria crónica fuera de su indicación autorizada son dupilumab, benralizumab, mepolizumab, reslizumab y secukinumab. Los nuevos fármacos biológicos en desarrollo se dirigen a reducir la activación de los mastocitos bloqueando las vías de activación o a través de receptores inhibidores, o bien a reducir el número de mastocitos. Algunos de estos nuevos fármacos (en diferentes fases de desarrollo) son ligelizumab y GI-301, avdoralimab, tezepelumab, lirentelimab, LY3454738 y CDX-0159.

Las diferencias en la atención sanitaria afectan negativamente a los grupos que se enfrentan a obstáculos de tipo social o económico debido a su raza, etnia, religión, nivel socioeconómico, sexo, edad, discapacidad, orientación sexual y/o localización geográfica. Hace diez años, la Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología (AAAAI) participó en una Comisión para acabar con las desigualdades en la atención sanitaria. Este estudio describe las diferencias en la atención sanitaria que se presta a las poblaciones raciales y étnicas desfavorecidas en relación con la alergia y la inmunología, y cómo afectan estas diferencias a las personas que presentan rinitis alérgica y otras enfermedades alérgicas.

Algunas poblaciones raciales y étnicas no suelen estar incluidas en las guías de manejo de los pacientes con rinitis alérgica. Las minorías raciales muestran una menor prevalencia de rinitis alérgica, probablemente debido a la variabilidad en la notificación de la enfermedad. Un informe de 2017 mostró que el 5 % de los niños negros y el 5 % de los hispanos presentaban rinitis alérgica, frente al 9 % de los niños blancos.

Se sabe que la rinitis alérgica afecta significativamente a la calidad de vida y la morbilidad en poblaciones desfavorecidas, y el control de la rinitis alérgica se ha asociado a un descenso del absentismo escolar.

Los estudios muestran que los grupos minoritarios y con bajos ingresos económicos tienen una menor probabilidad de recibir inmunoterapia con alérgenos y que las cargas adicionales a las que se enfrentan estas minorías pueden contribuir a reducir los recursos necesarios para cumplir los calendarios de la ITA.

En conclusión, el cumplimiento podría mejorar si se ofrecen recursos médicos que mejoren el acceso a la asistencia especializada en comunidades desfavorecidas. Los estudios observacionales e intervencionistas son importantes para el diagnóstico, manejo y resultado de la rinitis alérgica en estas poblaciones. Además, debería seguirse una estrategia multinivel que implique a pacientes, profesionales sanitarios, organismos locales, sociedades profesionales y organismos gubernamentales nacionales.

Una de las opciones de tratamiento de la rinitis alérgica es la inmunoterapia con alérgenos (ITA). Existen diferentes guías y parámetros o estrategias de manejo nacionales para la ITA. Sin embargo, la decisión sobre su prescripción debe personalizarse en función de la importancia de los alérgenos y de la persistencia de los síntomas pese a utilizar medicamentos apropiados.

La práctica de la medicina se ha visto revolucionada por la transformación digital, con herramientas como la mHealth (salud móvil) y la inteligencia artificial que han colocado al paciente en el centro del sistema sanitario. Existen varios biomarcadores asociados a la mHealth y a los sistemas de ayuda a la toma de decisiones clínicas. Sin embargo, hay dos aspectos que deben tenerse en cuenta antes de utilizar cualquier herramienta de mHealth: el respeto de las normativas de privacidad y la validación. Entre el pequeño número de herramientas disponibles para la rinitis alérgica, se identificaron cuatro apps cuyo desarrollo está basado en la evidencia: MASK-air, AllergyMonitor, Polle y Air Rater.

Esta revisión se centra en la estratificación de los pacientes para recibir una ITA, las puntuaciones de la medicación y los síntomas para el seguimiento, los ensayos clínicos y la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI).

La estratificación de los pacientes es necesaria para:

–    Identificar a los mejores candidatos para la intervención a través de una compleja gestión asistencial

–    Reducir el tiempo y los recursos necesarios para asociar a un paciente a un determinado programa de manejo asistencial

–    Optimizar los costes.

Se necesitan puntuaciones de medicación y síntomas para evaluar la eficacia de la ITA, especialmente a través de ensayos clínicos y estudios observacionales.

La EAACi ha creado un grupo de trabajo para evaluar las innovaciones y el futuro potencial de la tecnología en el campo de la rinitis alérgica. Este grupo ha evaluado los productos de mHealth en relación con su diseño, compromiso de los usuarios, contenido, potencial para inducir cambios conductuales, credibilidad y políticas de privacidad.

En conclusión, la tecnología mHealth podría ayudar a tomar decisiones sobre la ITA, mejorar el cumplimiento terapéutico, supervisar la eficacia y la seguridad, e identificar a las personas que responden al tratamiento. Sin embargo, estas herramientas también pueden tener inconvenientes, por ejemplo, si no están validadas o no se utilizan adecuadamente.